Beitrag der FAZ zur MEDICA 2000: Und leider immer noch aktuell:
Gesundheitsreform, Strukturreform, globale Trends im Gesundheitswesen
Wer sich die Mühe macht, heute rückblickend die deutsche Gesundheitspolitik seit der Blümschen Gesundheitsreform von 1988 zu verfolgen, der wird nicht anders können, als sich angesichts der Ergebnisse dieser Politik an den Kopf zu greifen, um entweder einfach zu resignieren oder empört aufzuschreien. Die Geschichte des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) vom 20.12.1988, das die gesetzliche Krankenversicherung im wesentlichen regelt, wird wohl schon dadurch zur Genüge charakterisiert, daß es bereits vor seinem Inkrafttreten am 01.01.1989 durch ein Gesetz vom selben Tag, an dem das SGB V verkündet wurde, reformiert worden ist. Bis zum 31.12.1999 erlitt das SGB V Änderungen durch nicht weniger als 56 Gesetze, was im Durchschnitt eine Änderung alle zweieinhalb Monate bedeutet. Die Zerfahrenheit der deutschen Gesundheitspolitik in der Aufstellung grundsätzlicher Richtlinien für eine zweckmäßige Gestaltung der gesetzlichen Krankenversicherung setzte sich nach dem Regierungswechsel im Jahre 1998 nicht nur fort, sondern wurde noch übertroffen. Denn wenn die christlich-liberale Gesundheitspolitik mit ihrer Neuordnungsgesetzgebung 1997 wenigstens einen Paradigmenwandel in der gesetzlichen Krankenversicherung einzuleiten versuchte, so kehrte nach dem Regierungswechsel die rot-grüne Gesundheitspolitik wieder zu den alten Rezepten einer "einnahmenorientierten Ausgabenpolitik" zurück.
Zunächst war die Bundesregierung mit dem Vorsatz angetreten, eine große Gesundheitsreform, eine "Strukturreform" zu verwirklichen. Die Ziele waren ehrgeizig. Zwei wichtige Vorhaben, die in Angriff genommen werden sollten, waren die Einführung der monistischen Krankenhausfinanzierung sowie die Einführung eines Globalbudgets. Der Gesundheitsstrukturreform vorgeschaltet wurde 1998 jedoch zunächst das Solidaritätsstärkungsgesetz. Die inhaltliche Bedeutung dieses Gesetzes ist äußerst gering. Rückblickend kommt die Vermutung auf, daß es sich hierbei lediglich um eine PR-Aktion handelte, mit welcher man dem Wähler signalisieren wollte, daß man bereit und in der Lage sei, rasch Wahlversprechen einzulösen. Aus diesem Grunde wurden insbesondere die von dem damaligen Gesundheitsminister Horst Seehofer erhöhten Patientenzuzahlungen reduziert. Das System und seine Leistungsfähigkeit wurden durch das Solidaritätsstärkungsgesetz jedenfalls nicht spürbar verbessert. Da sich die Mehrheitsverhältnisse im Bundesrat im Laufe des Jahres 1999 zugunsten der Opposition veränderten, mußte sich das Gesundheitsministerium neu orientieren. Zu der von Bundesgesundheitsministerin Fischer angeregten "Reformwerkstatt" unter Einbeziehung aller Beteiligten des Gesundheitswesen ist es jedoch nie gekommen. Dadurch war die Situation im Herbst 1999 sehr verfahren, weil es kein Gremium gab, in welchem alle Betroffenen an einem Tisch sitzen. Daran hat sich bis heute nichts geändert. So kam es wie von vielen befürchtet: Das Gesamtpaket wurde aufgeschnürt, die nicht zustimmungspflichtigen Teile wurden im Schnelldurchgang beschlossen. Analysiert man die bisher verwirklichten rot-grünen Gesetzesvorhaben im Gesundheitswesen, so zeigt sich deutlich, daß die Zielrichtung der Gesundheitspolitik hartnäckig die seit dem Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz von 1978 verfolgte Linie der einnahmenorientierten Ausgabenpolitik fortsetzt. Ganz in diesem Sinne verfechten die rot-grünen Gesundheitspolitiker unausgesetzt die These, daß es in der gesetzlichen Krankenversicherung vor allem um ein Ausgabenproblem gehe; nicht fehlende Einnahmen, sondern mangelnde Wirtschaftlichkeit sei das Problem. Dementsprechend wird durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 die (sektorale) Budgetierung nicht nur weitergeführt, sondern sogar noch verschärft.
Dabei gelang es der Regierung bis jetzt immerhin, die gesetzliche Krankenversicherung vor Defiziten zu bewahren und die Beitragssätze von derzeit durchschnittlich 13,5 % im Westen und 13,9 % im Osten stabil zu halten. Die gesetzlichen Krankenkassen haben 1999 mit einem Überschuß von knapp einer Milliarde DM abgeschlossen. Entscheidenden Anteil hieran haben die Einnahmen aus den sogenannten 630-Mark-Jobs. Trotz des positiven Ergebnisses besteht kein Anlaß zur Entwarnung für das System. Im Gegenteil: Die drängenden Probleme in der gesetzlichen Krankenversicherung sind keineswegs gelöst. Zum einen bürdet die Gesundheitsreform 2000 den Kassen nach deren Berechnungen Mehrausgaben von zwei Milliarden DM auf. Zum anderen ist das Einnahmenproblem der Krankenkassen durch demographischen Wandel, hohe Arbeitslosigkeit und rasanten medizinischen Fortschritt noch längst nicht beseitigt. Denn die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen wird steigen. Mit der Beibehaltung der derzeitigen Budgetierungspolitik bleibt die Frage der finanziellen Machbarkeit aber weiterhin ungeklärt. Die Budgetierung ist ein perfektes Beispiel für einen bereits von vornherein verfehlten Reformansatz, denn sie führt dazu, daß das Gesundheitswesen immer ungerechter wird. Leistungskürzungen und Leistungsrationierungen werden unweigerlich die Folge sein. Regelmäßig im letzten Jahresviertel, wenn sich die Erschöpfung des Arzneimittelbudgets abzeichnet, erfolgen "Brandbriefe" der Kassenärztlichen Vereinigungen an die Vertragsärzte mit der eindringlichen Mahnung, besonders peinlich auf die Notwendigkeit von Verordnungen zu achten. Die Versicherten erhalten aufgrund der Budgetierung für ihre Beiträge immer weniger Leistungen, die Ärzte für ihre Leistungen immer weniger Geld - zwangsläufige Folge des Budgetzwangs, wodurch das System in seinem Fundament erschüttert wird. Man stellt sich verwundert die Frage, weshalb diese einfache, auf der Hand liegende Erkenntnis von manchen nicht nachvollzogen oder akzeptiert werden kann. Denn daß ein Gesundheitssystem, dem im Herbst das Geld ausgeht, falsch konzipiert sein muß, sollte jedermann einleuchten.
Vorläufig beschränkt sich die Politik allerdings darauf, am Budget festzuhalten und die Leistungserbringer durch verfeinerte Formen der Wirtschaftlichkeitsprüfung, wie etwa die Einführung von Arzneimittelrichtgrößen, zu disziplinieren Es fragt sich allerdings, wie weit die Politik hierbei gehen kann. Streikähnliche "Aktionswochen" von Arztgruppen aus Protest gegen ruinöse Einkommensverluste und Honorardeckelung deuten an, daß vor allem die Ärzteschaft aufbegehren wird und zu aktiven Abwehrmaßnahmen gegenüber dem von ihr als Geßlerhut des deutschen Gesundheitswesens angesehenen Budgetzwang bereit ist. Aber auch von Patientenseite könnte der Druck auf die Politik zunehmen. So haben sich jetzt zum Beispiel erstmals einige Selbsthilfegruppen, denen diese Regierung laut eigener Aussagen wohlwollend gegenübersteht, massiv über sachlich nicht gerechtfertigte Einschränkungen bei den Verordnungen bzw. über verkürzte Öffnungszeiten der Arztpraxen beklagt. Die Regierung könnte sich hier bald in Zugzwang gesetzt sehen.
Andere wesentliche Bestandteile der GKV-Gesundheitsreform 2000 sind der Einstieg in die "integrierte Versorgung" und die Umsetzung des neuen Entgeltsystems für stationäre Leistungen. Die gesetzlichen Regelungen zur integrierten Versorgung und zu dem einzuführenden Vergütungssystem von Diagnosis Related Groups (DRG) sind sehr abstrakt gehalten, weil die praktische Umsetzung dieser Gesetzesvorhaben der gemeinsamen Selbstverwaltung zukommt. Von überragender Bedeutung sind dabei die DRGs. Denn schon jetzt ist klar, daß die durch eine aufwandneutrale Umsetzung der DRGs erzwungene Umverteilung in den Ertragspositionen der Krankenhäuser zu großen Auseinandersetzungen führen wird, in die insbesondere auch die Länderregierungen eingreifen werden - ausreichender Konfliktstoff für kommende Legislaturperioden. Vergleichsweise harmlos sind demgegenüber die Probleme bei der Integrationsversorgung. Zum einen sind schon die §§ 140 ff. SGB V als politischer Kompromiß so gefaßt, daß nennenswerte Neuerungen, die den Namen "Innovation" verdienten, nicht zu erwarten sind. Zum anderen haben die Spitzenverbände der Krankenkassen mit ihren Zugeständnissen an die Kassenärztliche Bundesvereinigung über die Rolle der Kassenärztlichen Vereinigungen für den Prozeß der Umsetzung von Integrationsversuchen das ihre dazu beigetragen, daß die Umverteilung der ärztlichen Einkommen verhindert wird. Dies gilt ebenso für die Einkommen anderer beteiligter Leistungserbringer. Ohne eine solche Umverteilung wird eine wirksame Integrationsversorgung mit echtem Einsparpotential aber gewiß nicht zustande kommen können.
Nicht alle Gesetzesvorhaben, die in der ersten Hälfte der Legislaturperiode in Angriff genommen wurden, waren erfolgreich. Das beste Beispiel hierfür ist zweifellos das geplante Festbetrags-Neuordnungsgesetz. Der Versuch des Gesetzgebers, zu einem konsensfähigen Gesetzentwurf zu gelangen, trägt geradezu tragikomische Züge. Nicht nur, daß es zu keiner parlamentarischen Behandlung des Gesetzesvorhabens gekommen ist: Bei den Gesundheitspolitikern der Regierung hatte man einige Zeit lang den Eindruck, als wußten diese selbst nicht, was sie eigentlich erreichen wollten. Der Versuch der Regierung, sich auf alle Stühle zu setzen, endete schließlich damit, daß man überhaupt nirgends zu sitzen kam. Vielmehr vollzog sich ein Schwarzer-Peter-Spiel zwischen Gesundheitspolitikern, Gesundheitsministerium, Verfassungsrechtlern, Kassenvertretern und Lobbyisten der Pharmaindustrie - ein beredtes Beispiel für die Kompetenz und Konsensfähigkeit rot-grüner Gesundheitspolitik. Voraussagen zum weiteren Schicksal des Gesetzentwurfes äußert man besser nicht; hier kann man nur mit Hamlet sagen: Der Rest ist Schweigen.
Ein weiteres Minenfeld ist die Reform des Risikostrukturausgleichs (RSA). Der RSA wurde immer weiter ausgebaut und einem feingliedrigen Regelungsmechanismus unterworfen, der jeder Beschreibung spottet und so kompliziert ist, daß selbst Fachleute kaum noch hindurchfinden. Aber auch in seinen praktischen Auswirkungen wurde er unüberschaubar. Wirtschaftlich gesunde Kassen geraten durch die Höhe der Ausgleichszahlungen zum Teil in finanzielle Nöte. In den alten Bundesländern sind bei einigen Kassen die Beitragssätze höher als in den neuen Bundesländern, mit all den negativen Konsequenzen für die Akzeptanz des solidarischen Gesundheitssystems. Darüber hinaus hat die gegenwärtige Handhabung des RSA in bestimmten Fällen dazu geführt, daß nach dem Ausgleich die begünstigten Kassen bzw. Länder besser dastehen als die Zahler. Baden-Württemberg plant deshalb die Einreichung einer Klage beim Bundesverfassungsgericht.
Ein weiter Problembereich ergibt sich aus dem europäischen Recht für die konkrete Gestaltung der grenzüberschreitenden Leistungsströme in der gesetzlichen Krankenversicherung. Schon jetzt dürfte feststehen, daß die "Auslandsparagraphen" (§ 16 Abs. 1 Nr. 1, §§ 17 und 18 SGB V) in ihrer derzeitigen Fassung zumindest teilweise europäischem Recht widersprechen, so wie es in den berühmten Urteilen des EuGH zu Kohll/Decker verbindlich ausgelegt wird. Die rot-grüne Koalition unternimmt offenbar immer noch den Versuch, unser antiquiertes, "altbewährtes" Bismarck-System vor Europa zu schützen - so als würde sich dieses System tatsächlich reformieren oder gar effizienter gestalten lassen.
Apropos Europa: In die Gesundheitspolitik auf EU-Ebene ist in mehrfacher Hinsicht Bewegung gekommen. Sie ist aus ihrem Dornröschenschlaf erwacht. Die EU-Kommission hat vor wenigen Monaten ein Gesundheitsprogramm verabschiedet, das, sobald es in Kraft getreten ist, die Gesundheitspolitik der EU entscheidend prägen wird. Ob es in den Mitgliedsstaaten reibungslos umgesetzt werden wird, bleibt abzuwarten. Vieles wird sich um die Frage drehen, was die Gemeinschaft darf und wo sie ihre Kompetenzen überschreitet. Immerhin wird mit der Zusammenfassung der bisherigen acht EU-Programme zu einzelnen Gesundheitsthemen zu einem umfassenden Gesundheitsprogramm der Gemeinschaft eine alte deutsche Forderung erfüllt. Die Konzentration im Gesundheitsprogramm liegt auf den Schwerpunkten Verbesserung von Informationen und Kenntnissen im Bereich der Gesundheit, Reaktion auf Gesundheitsgefahren und Berücksichtigung der Gesundheitsfaktoren. Am interessantesten dürfte jedoch die Entwicklung hin zu einem "Binnenmarkt im Gesundheitswesen" sein. Doch hier hält sich Kommission bislang noch erstaunlich bedeckt. Dies mag damit zusammenhängen, daß die EuGH-Entscheidungen Kohll/Decker in den Mitgliedstaaten keineswegs nur auf positive Resonanz stießen. Dem EuGH liegen zudem eine Reihe weiterer Entscheidungen aus dem Bereich "Binnenmarkt und Gesundheit" vor. Besonders wichtig für die weitere Entwicklung wird das Urteil in Sachen Geraets-Smits und Peerbooms sein, das noch in diesem Jahr erwartet wird. Es wird hier um die Frage gehen, ob ärztliche Leistungen, die im Rahmen eines Systems gewährt werden, das auf dem Sachleistungsprinzip beruht, wegen des Fehlens eines Entgeltes Dienstleistungen darstellen und deshalb in den Anwendungsbereich des EG-Vertrages fallen. Dieses Urteil wird großen Widerhall finden, sowohl in der Medienlandschaft als auch in der Politik, und die weitere Entwicklung in Richtung auf einen "Binnenmarkt im Gesundheitswesen" entscheidend prägen.
In dem vorliegenden Beitrag konnten nur wenige Probleme der deutschen und europäischen Gesundheitspolitik aufgezeigt werden, die Auswahl mußte unter sehr subjektiven Gesichtspunkten, vielleicht sogar schon willkürlich, vorgenommen werden. Jedenfalls kann festgestellt werden, daß die bisherige Bilanz der rot-grünen Gesundheitspolitik keineswegs überzeugen kann. Wichtige Reformansätze wurden entweder wegen Zustimmungsbedürftigkeit geopfert - wie etwa die monistische Finanzierung - oder aber drohen in der Umsetzung langsam zu versanden. Viele Probleme sind auf die zweite Halbzeit oder spätere Legislaturperioden verschoben worden. Nicht umsonst trägt das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 in seiner vollen Bezeichnung den Titel Reform "ab" dem Jahr 2000 und nicht "für" das Jahr 2000. Haben in der ersten Hälfte der Legislaturperiode echte und bahnbrechende Reformansätze völlig gefehlt, so kann damit gerechnet werden, daß das gesundheitspolitische Programm der Regierung in der zweiten Hälfte der Legislaturperiode noch erhebliche Änderungen erfahren wird. Denn schließlich geht es auf die Wahlen zu. Und bekannt ist, daß gerade in dieser Zeit Parteiprogramme aufgeputzt oder umgemodelt werden, denn es ist immer nur eine einzige Sorge, die entweder zur Neuaufstellung von Programmen oder zur Abänderung der vorhandenen antreibt: Die Sorge um den nächsten Wahlausgang.
Dr. med. Dr. iur. Alexander P. F. Ehlers Rechtsanwaltssocietät Ehlers, Ehlers & Partner München/Berlin/Frankfurt
